新
旧
住
民
異
動
届
（宛先）岡
崎
市
長
・
太
枠
の
中
だ
け
黒
色
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
。
届出人
□本人
□世帯主
□(法定・任意)代理人
異
動
新
全・一・準
1.転
入
2.転
居
7.世帯変更
8.法30条46
世 帯 コー
ド
氏
名
㊞
3.転
出
4.修
正
分離・合併
旧
全・一・準
9.法30条47
5.削
除
6.記
載
変更・主変
ＴＥＬ
（
０９０
）
１２３４
－
×××
国
民
健
康
保
険
(本人以外が届出の場合記入 )
住
所
□（新・前）住所に同じ
(本人以外)
生年月日
保 険 証
回収（ ） 郵送交付 口座取消届 □社保確認済
明
大
昭
平
西暦
年
月
日
未収（ ） 窓口交付 有 ・ 無 □健保確認済異動日
平成○○年○○月○○日
届出日
平成○○年○○月○○日
↓
新世帯主氏名・フリガナ
取得（全・一）
喪失（全・一）
変
更
申
請
新住所
1.転 入 2.出 生3.社保離脱 4.生保廃止 5.退職被保（本・扶） 6.国組離脱 7.後期離脱 8.その他
1.転 出 2.死 亡 3.社保加入 4.生保開始 5.退職被保（本・扶） 6.国組加入 7.後期加入 8.その他
1.分 離 2.合 併 3.転居(全・一) 4.氏 名 5.その他
1.学 発行・廃止 2.出産育児一時金 3.葬祭費 4.再交付 5.その他
(アパート名・部屋番号等)
前住所
前世帯主氏名
国
民
年
金
取
得
喪
失
種
別
変
更
(アパート名・部屋番号等)
1.適用もれ2.20歳到達 3.公年離脱 4.海外転入 5.その他
1.公年加入 2.公年受給 3.３号移行 4.海外転出 5.その他
A.３号→１号 B.１号(任)→１号(強) C.１号(強)→１号(任)
． ． ．
理由 1.本人所得増 2.配偶者公年離脱 3.離 婚 4.その他
本
籍
(日本人のみ )
□新住所に同じ
□前住所に同じ
筆頭者氏名
備
考
□
特例転出
・
届
出
人
本
人
を
含
む
、
異
動
す
る
人
全
員
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。
□
特例転入
通知カード表面記載事項変更
異動者全員の氏名・フリガナ
生年月日・住民票コード
性
続
柄
印
住・個カード 通知カード在
国民健康保険
基礎年金番号
介 護 保 険
後 期 高 齢
子 ど も 医 療
児 童 手 当
就学
1
□
明 大 昭 平
年
月
日
男
・
女
回
・
未
得
喪
・
・
回 未
得
喪
・
・
廃止・停止 無 7.受領予定 Ａ・Ｂ・個 有
退
得
喪
・
・
回 未
－
有 ・ 無 ・ 未
1.送付 有 ・ 無 ・ 未
国
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無 継続・変更 未 8.保留
得
喪
・
・
国
2
□
明 大 昭 平
年
月
日
男
・
女
回
・
未
回 未
得
喪
・
・
廃止・停止 無 7.受領予定
退
得
喪
・
・
回 未
収
受
印
3
□
明 大 昭 平
年
月
日
男
・
女
有 ・ 無 ・ 未
Ａ・Ｂ・個 有 1.送付
1.送付 有 ・ 無 ・ 未 廃止・停止 無 7.受領予定
－
継続・変更 未 8.保留 有 ・ 無 ・ 未
国
得
喪
・
・
回 未
得
喪
・
・
退
回
・
未
有 ・ 無 ・ 未
Ａ・Ｂ・個 有
得
喪
・
・
回 未
－
継続・変更 未 8.保留
4
□
明 大 昭 平
年
月
日
男
・
女
回
・
未
・
・
廃止・停止 無 7.受領予定 有
・ 無 ・ 未
Ａ・Ｂ・個 有 1.送付 有 ・ 無 ・ 未
国
得
喪
・
・
回 未
得
喪
退
得
喪
・
・
回 未
－
継続・変更 未 8.保留
回
・
未
有 ・ 無 ・ 未
国
廃止・停止 無 7.受領予定
5
□
明 大 昭 平
年
月
日
男
・
女
得
喪
・
・
回 未
得
喪
・
・
岡・大・東・岩・矢・六・額退
得
喪
・
・
回 未
－
有 ・ 無 ・ 未
Ａ・Ｂ・個 有 1.送付
第
号
継続・変更 未 8.保留
受付
入力
照合
本
籍
住・個カード 通知カード在留
国保
年金
届
出
免
個人
住基(
)
在留
特永
身障
療育
精神
パスポート
資格認定証
官公庁職
員
本
人
保(
)
年
年証
医受
生保
診察券
学生証
社員証
預通・カード(
)
他(
)
聞取り(
)
通
知
確認欄
岡崎
花子
レ
豊田市西町３丁目６０番地
岡崎
太郎
オカザキ
タロウ
岡崎市十王町２丁目９番地
岡崎
太郎
岡崎
太郎
岡
崎
太
郎
岡
崎
花
子
オカザキ
タロウ
オカザキ
ハナコ
岡
崎
一
郎
オカザキ
イチロウ
○
○
○
53
1
2
54
3
4
23
5
6
○
○
○
主
妻
子
レ
転出届記入例
新住所に住み始める予定の日または住み始めた日
今日の日付
確認 □異動日 □新住所 □世帯主の住定日
□親権者 □住基ネット □住基法のみの届出( ) □本籍地 □個人番号新規付番( ) 添付 □申述書 □委任状 □戸籍・附票
□宣誓書 □外国人届 □パスポートの写し
西暦
西暦
西暦
西暦
西暦 西暦
西暦
西暦
